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仲裁申请书

(公民/法人或者其他组织)

申请人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 电话

〔（法人或者其他组织）（名称）

统一社会信用代码 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

住所（联系地址） 电话 〕

委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 电话

〔（法人或者其他组织）（名称）

统一社会信用代码 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

住所（联系地址） 电话 〕

仲裁请求： 1.

2.

3. 。

事实和理由：

。

此致

孝感仲裁委员会

申请人(签名或者盖章)：

（申请仲裁的日期） 年 月 日