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授 权 委 托 书
委托人：
住所： 电子邮箱：
法定代表人(负责人)姓名： 职务：
移动电话： 固定电话： 传真：
受委托人：
姓名： 身份证号码： 职务：
工作单位： 电子邮箱：
移动电话： 固定电话： 传真：
委托人现委托上列受委托人在我方与
的 纠纷（争议）一案中，作为我方参加仲裁活动的代理人。委托人对受委托人授权范围为：
□一般授权（授权范围：代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员，提出仲裁协议效力或管辖权异议、答辩，申请财产保全、证据保全，申请仲裁员回避，参加开庭前会见、证据交换，参加开庭、陈述事实、出示证据、质证、调查、辩论，申请鉴定，请求提前或延期开庭，签收除调解书外的各类仲裁文书，处理其他程序性事项）。
□特别授权（除一般授权范围外，还包括：代为提出、承认、变更、放弃仲裁请求或者反请求，撤回仲裁申请或者仲裁请求，参加调解、进行和解、签署和解协议或者调解协议，签收调解书)。
□特别约定
委托人：（签字盖章） 受委托人：（签字盖章）
