案例内容

【案情简介】

2018年3月4日，申请人作为投保人及被保险人向被申请人提出投保某雇主责任险保险要求，经被申请人同意承保，被申请人出具了《保险单》，承保过程中被保险人的雇员为记名投保并附有雇员清单，雇员清单序号第1为康某（身份证号为410XXXX554）。保险责任包含：每人身死亡/残疾赔偿限额人民币600,000元（以下金额均指人民币），每人医疗费用赔偿限额50,000元，每人误工费赔偿限额每日50元,每人误工费赔偿限额180天，保险期间为2018年3月4日06:00:00起至2018年3月4日23:59:59止，被保险人缴纳了保险费用。保单约定雇员工种为骑手。
    2018年3月4日，骑手康某在送外卖的过程中发生意外受伤，康某伤情经人力资源和社会保障部门作出了事故伤害为工伤的认定，经鉴定为8级伤残。后伤者伤情经区、市两级人民法院判决最终认定康某受伤为工伤，康某的事故构成8级工伤，而非打架斗殴所致。根据以上认定依据，申请人与伤者康某劳动纠纷经劳动人事争议仲裁委员会调解，申请人与康某达成调解，申请人赔偿康某235,000元。申请人按照调解书支付给康某赔偿款后，向被申请人提出索赔并提交了理赔所需资料，被申请人经审核案件资料认为康某工伤发生的情形符合保险条款中约定的免责条款内容，保险人不需承担本案康某意外伤残赔偿责任。2020年7月8日，被申请人向申请人出示《拒赔通知书》记载：“2018年03月04日18时49分，骑手康某在送餐过程中与邵某发生纠纷，后形成打架。经核定,我公司认为本次事故保险公司无法赔付，理由如下：根据雇主责任保险（A款）责任免除之第7条员工发生下列情形导致伤、残或死亡的，保险人不负责赔偿：（二）自伤、自杀，打架、斗殴：雇主责任保险（A款）赔偿处理第30条：保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任”。
    2020年8月12日，申请人依据《保险单》中载明的仲裁条款，向仲裁委申请仲裁，要求被申请人依法支付申请人雇员康某的伤残赔偿保险金205,205.82元及误工津贴保险金9,000元并承担仲裁费。
    申请人的仲裁请求为：（一）被申请人支付申请人伤残赔偿保险金205,205.82元；（二）被申请人支付申请人误工津贴保险金9,000元；（三）本案仲裁费用由被申请人承担。

【争议焦点】

（一）案涉保险合同的效力；
    （二）被申请人是否承担保险赔偿责任；
    （三）被申请人承担保险赔偿金额。

【裁决结果】

（一）被申请人向申请人支付伤残赔偿保险金为90,000元，支付误工津贴保险金9,000元；
    （二）本案的仲裁费用由申请人承担54%，由被申请人承担46%。

【相关法律法规解读】

（一）保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，《保险单》及《保险条款》是保险合同的组成部分。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。庭审时双方当事人对保险合同的成立及其合法有效性不持异议，投保人与被申请人所签订的《保险单》及适用的《保险条款》是真实意思表示，且符合法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第13条的规定，该合同为有效合同，并依法对双方具有法律约束力。双方当事人应当严格按照合同约定履行义务。

（二）本案双方的争议焦点主要集中在被保险人雇员康某工作期间意外受伤是否符合《保险条款》约定的免除责任，康某工伤是否应由被申请人承担保险赔偿责任。

申请人认为：雇员康某因履职行为期间遭受致害人酒后单方面暴力侵害，康某并无互相打架，其受伤情形属于《保险条款》保险责任部分第4条明确约定在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害所导致的伤残，由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿，而康某的工伤认定所依据的工伤条例，恰恰是在工作时间、工作场所受到暴力伤害。

被申请人认为：根据申请人提供的证据不能排除雇员康某在工作期间，由于打架斗殴，遭受到了暴力的意外伤害。根据双方签订的合同，申请人的请求符合保险条款中的免除责任约定，保险人不应承担保险赔偿责任。

根据审理查明的事实，康某在送餐过程中遭受意外受伤后与申请人之间发生劳动关系纠纷。纠纷经劳动仲裁机构审理裁决、两级法院审理判决、高级法院最终审理裁定，认定康某与申请人之间存在劳动关系；康某受伤非因打架斗殴，而系在工作期间以外遭受暴力侵害构成8级工伤。

仲裁庭认为：本案保险条款责任免除约定雇员发生打架、斗殴情形导致伤、残或死亡的,保险人不负责赔偿，但是鉴于已经生效的法律判决书认定的事故事实及双方当事人在本案中提供的证据，均无法证明造成康某受伤并残疾系由于康某打架、斗殴所致。故，仲裁庭认为，本案雇员康某意外受伤符合保险合同约定的保险事故，康某工伤由被保险人承担的经济赔偿责任应由被申请人承担保险赔偿责任。

（三）本案双方争议的另一焦点集中在被申请人如何承担保险赔偿金额。

申请人认为：1、保单中约定了雇员每人伤残赔偿限额为600,000元，误工赔偿限额为9,000元，并没有任何关于赔偿限额比例的提示以及说明。2、保险条款第25条第10款，被保险人向保险人请求赔偿时，可以提供劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论作为赔偿的依据。而康某正是经过了劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤8级。3、在责任限额和免赔额部分第10条，加粗明确责任的限额包括了每人额的赔偿限额，每次事故，每人伤残责任限额等相关约定，并没有任何关于按照赔偿限额比例进行赔付的约定。

被申请人认为：保险条款明确约定了保险责任的金额，包括死亡伤残赔偿限额、医疗费用的赔偿限额、误工费的赔偿限额、误工费赔偿限额的天数、赔偿处理及《伤残赔偿额度表》等。本案如果保险人需承担赔偿责任也要按照双方当事人约定的保险合同规定处理。

仲裁庭经审理查明：本案保险合同约定了保险责任包含：每人身死亡/残疾赔偿限额600,000元，每人误工费赔偿限额每日50元,每人误工费赔偿限额180天。保险条款第29条规定：“对于发生伤残或死亡的员工，保险人在保险合同约定的责任内按照《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额赔偿”。保险事故发生后，伤者康某住院50天，2019年4月25日，劳动仲裁机构认定康某的事故构成8级工伤，误工时间从保险事故发生日到认定工伤日计算时间已经超过一年。

仲裁庭认为，本案申请人既是投保人又是被保险人，在投保及承保环节，被申请人出示的《保险单》中明确约定并附有保险合同适用的保险条款，该保险条款双方当事人都作为证据进行了举证及质证，双方对保险条款的真实性、合法性、关联性无异议。保险条款在赔偿处理章节明确规定了“对于发生伤残的员工，保险人在保险合同约定的责任内按照《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额赔偿”。保险条款内容里也附有《伤残赔偿额度表》，表中约定了伤残等级所对应的计算赔偿比例，8级伤残对应的赔偿比例为15%，该内容明确易懂不会产生歧义。本案保险合同是案件双方当事人真实意思表示，且符合法律规定，双方当事人应当严格按照合同约定的内容履行义务。

综上，仲裁庭认为，本案被申请人支付申请人伤残赔偿保险金的计算标准应严格按照保险条款中约定的伤残等级所对应的计算赔偿比例。故，被申请人支付申请人伤残赔偿保险金为90,000元（残疾赔偿限额600,000元×赔偿比例15%）。

依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”

仲裁庭认为，本案伤者康某误工时间已经超出保险合同约定的每人误工费赔偿限额180天。故，被申请人支付申请人误工津贴保险金9,000元（误工天数180天×每人误工费赔偿限额50元/天）。

【结语和建议】

随着社会发展,网络营销保险产品以其方便、快捷、低成本的优势逐渐兴起。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第12条规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”实践中,网络营销模式下的投保,主要是通过网页的操作程序,来实现其提示和明确说明义务。如保险人所设计的网络投保程序没有主动出示格式条款,或者虽出示格式条款,但该格式条款没有对免除保险人责任的内容采取特别标识,则不能认为其履行了提示和明确说明义务。

本案中,投保人购买保险产品是一种新型的保险合同缔结形式,所缔结的是一个在线开放式的简易保险合同,只要是符合保险人设定条件的投保人通过网上流程,保险人均接受其作为被保险人。保险人出售保险产品并收取保费,即为保险人同意承保,保险合同成立。保险人通过网上这种特定的投保形式,把本应在保险合同订立阶段履行的说明义务,顺延至投保流程中完成。这种完全电子化的保险业务,没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序。投保人购买保险产品,按照投保流程,投保人必须知晓并已详细阅读且同意该保险的产品简介、投保流程、业务介绍及其免责条款的基础上,接受并同意投保声明,方可正式投保成功,否则无法形成电子保单。这种网络投保展示了保险人是通过在线的投保流程,向投保人履行保险条款及责任免除条款的明确说明义务。

基于公平原则和最大诚信原则,保险人负有严格的免责条款说明义务。该说明义务不以投保人的询问为前提,应当在保险合同订立前,积极主动履行此项法定义务。对于网络营销模式下的保险合同,保险人要作出更加规范、直观和真实的提示和说明,所以在这种纯线上成立的保险法律关系中，保险人必须穷尽现有科技手段最大限度保护投保人和被保险人的正当利益,让网络投保在互联网便利下最大程度的充实保险正义价值。

稿件来源：中国法律服务网